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Rund um die Insulintherapie

Themen:

  1. "Wann ist eine Insulintherapie notwendig?"
    - Praxis der lnsulintherapie

  2.   Neue Insuline und Insulinstrategien


"Wann ist eine Insulintherapie notwendig?"
- Praxis der lnsulintherapie

Der Diabetes mellitus oder auch die Zuckerkrankheit ist gekennzeichnet durch eine erhöhte Zuckerkonzentration im Blut. Die Konzentration des Zuckers im Blut kann gemessen werden als der sogenannte Blutglucose-Wert.

Eines der Hauptziele der Therapie des Diabetes ist es, die Blutglucosekonzentration wieder zu senken oder sogar zu normalisieren. Da es verschiedene Formen des Diabetes mellitus gibt, werden auch unterschiedliche Therapien und Medikamente angewandt.

Der Diabetes mellitus Typ l ist eine Form des Diabetes, der meist in jungen Jahren auftritt. Bei dieser Form des Diabetes ist die Bauchspeicheldrüse des Patienten nicht mehr in der Lage Insulin zu produzieren. Insulin ist das wichtige Hormon (Botenstoff), das dafür sorgt, daß die Menge Zucker im Blut immer gleich bleibt. Dies geschieht, indem Insulin den Körperzellen den Befehl gibt, Zucker aus dem Blut aufzunehmen. Kann die Bauchspeicheldrüse kein Insulin mehr produzieren, so steigt der Blutzucker an. Patienten mit dieser Form des Diabetes brauchen sofort Insulin.

Der Diabetes mellitus Typ II tritt meist im Erwachsenenalter ab dem 40. Lebensjahr auf. Die Krankheit entwickelt sich sehr langsam, so daß sie oft erst spät erkannt wird. Die Ursache der erhöhten Blutzuckerwerte bei dieser Form des Diabetes kann wie bei Diabetes Typ l ein Mangel an dem Botenstoff Insulin sein. Häufig ist jedoch ausreichend Insulin im Körper vorhanden, es kann aber nicht mehr so gut wirken.

Die Therapie des Typ II Diabetes ist deswegen auch vielfältiger als beim Typ I Diabetes.

Der erste Schritt ist die Anwendung einer gesunden Ernährung oder auch Diät, wenn der Patient übergewichtig ist. Zur gesunden Ernährung gehört ein ausgewogenes Verhältnis von Kohlenhydraten, Fetten und Eiweißen, sowie eine Aufteilung der Mahlzeiten auf 5-6 kleinere Portionen, die über den ganzen Tag verteilt werden. Durch die Gewichtsreduktion kann die Bauchspeicheldrüse so entlastet werden, daß sie wieder für alle Köperzellen genug Insulin produzieren kann: der Blutzucker normalisiert sich wieder. Auch die Einnahme von kleinen Mahlzeiten hat den gleichen Effekt. Die Bauchspeicheldrüse muß nicht so viel Insulin auf einmal herstellen.

Der zweite Schritt in der Therapie ist die Einnahme von blutzuckersenkenden Tabletten, wenn trotz Diät der Blutzucker zu hoch bleibt. Einige der Tabletten regen die Bauchspeicheldrüse dazu an, mehr Insulin zu produzieren (Sulfonylharnstoffe). Andere Tabletten sollen die Körperzellen empfindlicher für das vorhandene Insulin machen (Metformin). Eine dritte Tablettenart, die mit den ersten Bissen der Mahlzeit genommen wird, verhindert, daß die Kohlenhydrate der Mahlzeit zu schnell aus dem Darm ins Blut gelangen, damit der Blutzucker nicht so schnell ansteigt (Acarbose).

Der dritte Schritt, wenn der Blutzucker auch bei Tabletteneinnahme zu hoch bleibt, ist die Gabe von Insulin. Beim Typ Il Diabetiker kann die Bauchspeicheldrüse so weit angegriffen sein, daß sie auch mit Hilfe von Tabletten nicht mehr genug eigenes Insulin produzieren kann. Dann muß man diesen Botenstoff von außen zuführen, d.h. Insulin spritzen.

Alle drei Schritte müssen nicht bei jedem Patienten in dieser Reihenfolge durchlaufen werden. Es kann sein, daß ein Schritt übersprungen wird oder aber eine der Therapien für das ganze Leben beibehalten werden kann. Ziel ist auf jeden Fall ein niedriger Blutzuckerwert.


Warum ist ein niedriger Blutzuckerwert so wichtig?
- Ständig erhöhte Blutzuckerwerte führen zu Nervenschäden, Augenleiden,
  Nierenerkrankungen, Herzschmerzen, Arterienverkalkung, offenen Beinen
  bis hin zu Fuß- oder Beinamputationen.


Wie bemerkt man einen hohen Blutzucker?
- Starker Durst, Mattigkeit, Juckreiz, Wasser lassen häufiger als gewohnt.
  Regelmäßige Blutzuckermessungen durchführen lassen, vor allem,
  wenn in der Familie häufig Diabetes aufgetreten ist.


Wie sieht ein ,,normaler" Blutzuckerwert aus?
- Je nach Alter verschieden.
  Der Blutzucker eines Nichtdiabetikers liegt zwischen 60 - 120 mg/dl.
  1. Junge Patienten, im Beruf stehend und geistig aktiv:
    • Nüchtern <120 mg/dl nach dem Essen <160 mg/dl
  2. Ältere Patienten >65 Jahre, wenige zusätzliche Erkrankungen, versorgen sich selbst:
    • Nüchtern <120 mg/dl nach dem Essen <180 mg/dl
  3. Alter >75 Jahre, schwere zusätzliche Erkrankungen, werden versorgt:
    • Nüchtern <160 mg/dl nach dem Essen <200 mg/dl
Dies sind Empfehlungen (W. Bachmann, 1988). Jeder Patient sollte mit seinem Arzt sein ganz persönliches Blutzuckerziel besprechen.

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Neue Insuline und Insulinstrategien

Die neuen Insuline sind synthetische Insuline, die in der Natur nicht vorkommen.

Hintergrund für die Entwicklung stellt die nicht normale (unphysiologische) Wirkung der bisherigen Insulintherapie dar.

Drei Entwicklungen sind vorhanden oder bald zu erwarten:
  • Lispro Insulin Humalog, Humalog MIX 25, Humalog MIX 50
  • Aspart Novorapid
  • Hoe 901 Glagine ab Sommer 2000?

Bei der Insulintherapie wird bisher das Insulin am "falschen" Ort, mit zu langsamen Wirkungseintritt, zu langer Wirkdauer, nicht normalen Wirkungsverlauf und fehlender Regulation in den Körper eingebracht.

Bild_Insulinkurven


Mit der Einführung der Basis-Bolus-Therapie (jetzt meist ICT genannt) ist die Insulintherapie wesentlich besser auf die normalen Verhältnisse abgestimmt als mit der 2 Spritzentherapie mit Mischinsulin. Trotzdem sind wir von den normalen Verhältnissen noch entfernt.

Folgende Defizite sind häufig zu beobachten:
  1. zu hoher BZ Anstieg nach dem Essen ( > 180 mg/dl)
  2. zu lange Wirkung nach dem Essen mit der Folge von Unterzuckerungen (z.B. um 11.00)
  3. Spritz-Ess Abstände sind erforderlich
  4. Bei Typ 2 Diabetikern mit schwerer Insulinresistenz (schwaches Ansprechen auf Insulin) wirken die konventionellen Insuline oft schlecht.
  5. Nachts treten sehr häufig Unterzuckerungen durch zu starke Wirkung des Verzögerungsinsulins in den frühen Nachtstunden auf.
Die Probleme 1.-4. sind durch die Einführung der schneller wirkenden Insuline Lispro Insulin und Aspart oft besser zu lösen als mit Normalinsulin. Normalinsulin liegt in der Ampulle in 6er Gruppen gebunden vor. Diese müssen nach der Injektion erst gespalten werden, bevor die Wirkung eintritt. Lispro Insulin und Aspart liegen als 2er Gruppen vor, bei denen diese Spaltung schneller erfolgt. Entsprechend tritt die Wirkung schneller ein und hält kürzer an (siehe 1.) Die Zahl der Unterzuckerungen nimmt nachweislich ab. Der Stoffwechsel wird nachweislich leicht besser (siehe 2., HbA1c minus 0,1-0,4%)

Bild Insulin KH-Aufnahme


Als Mischinsulin steht für Typ 2 Diabetiker seit ca. einem Jahr eine Kombination aus Humalog mit einem Standard Verzögerungsinsulin zur Verfügung: Humalog MIX 25, Humalog MIX 50.

Hiermit kann der BZ Anstieg nach dem Essen oft besser abgefangen werden, ein Spritz-Ess-Abstand kann entfallen. Das Insulin kann auch nach dem Essen gespritzt werden.


Das Problem 5. soll nach den vorliegenden Untersuchungen durch das lang wirksame HOE 901 gebessert werden, bei gleichzeitig besseren Nüchtern BZ-Werten.

Bild Aktionsprofil


Bild Verringerte Hypoglykaemien




Ob diese Insuline für Sie Vorteile bringen, kann nicht pauschal gesagt werden und muss im Einzelfall entschieden werden.

Insulintherapiepläne

A    1 x morgens Basalinsulin
B    1 x morgens Mischinsulin
C    1 x nachts Basalinsulin + Metformin
D    2 x tgl. Basalinsulin
E    2x tgl. Mischinsulin, evtl. Humalog MIX
F    3 x tgl. Normalinsulin oder Lispro Insulin präprandial (vor dem Essen)
G    Ebenso + Basalinsulin zur Nacht
H    Basis-Bolus Therapie = ICT

Insbesondere Strategien C, F, G und H werden zunehmend bei Typ 2 Diabetikern eingesetzt.


1999, Dr. Matthias Kaltheuner, Facharzt für innere Medizin, Diabetologe DDG, Leverkusen

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